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病例代打委托书

来源:www.jhjkzb.com 时间:2024-07-11 13:11:31 作者:认真委托网 浏览: [手机版]

本文目录:

病例代打委托书(1)

  尊敬的医务人员:

  我是患者(或患者家属)的代理人,特向您提交病例代打委托书,希望您能为患者提供专的医疗服务认+真+委+托+网

一、患者信息:

  姓名:(患者姓名)

性别:(患者性别)

  年龄:(患者年龄)

系方式:(患者系方式)

二、病情描述:

  (在处详细描述患者的病情,包括病史、症状、诊断结果等相关信息。请提供尽可能多的细节,以便医务人员全面了解患者的状况。)

病例代打委托书(2)

三、委托内容:

  1. 代为就诊:请您根患者的病情和需求,代为安排医院就诊,并协助患者进行相关检查、治疗和手术等医疗程序FsD

  2. 代为咨:请您就患者的病情向专医务人员咨,获取专的诊断和治疗建议,并将相关信息及时反馈给患者及其家属。

  3. 代为签署:请您代为签署患者的医疗文件,包括但不限于病历、手术同意书等,以确保患者能够及时获得必要的治疗和手术。

四、委托期限:

  本次委托期限为(具体期限),届时请您将患者的病情、诊断结果、治疗方等相关信息及时告知患者及其家属,以便他们能够做出相应的决策FsD

五、费用支付:

  委托人将按照医院规定的费用标准支付相关费用,包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、手术费等。请您提供相关费用清单,并告知委托人支付方式及账号信息。

六、保密协议:

  1. 委托人医务人员提供的患者信息保密,不得泄露给任何三方,包括但不限于其他患者、亲友、媒体等www.jhjkzb.com认真委托网

  2. 委托人同意医务人员在提供医疗服务过程中使用患者的相关信息,以便进行准确的诊断和治疗。

七、法律责任:

如因医务人员在提供医疗服务过程中出现过失或违反相关法律法规,造成患者损失的,将法追究其法律责任。

八、其他事项:

  (在处可根具体情况提出其他要求或补充说明)

委托人:(代理人签字)

  日期:(委托书签署日期)

  以上是我(代理人)患者的病情和需求的真实描述和委托要求,请您认真待,并尽快与我系,以便我们进一步商议相关事宜来源www.jhjkzb.com

  再次感谢您的专服务和关心,期待您能够为患者提供最好的医疗帮助。

  代理人系方式:

  姓名:(代理人姓名)

  系电话:(代理人系电话)

地址:(代理人地址)

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