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301医院病案复印委托书

来源:www.jhjkzb.com 时间:2024-07-11 19:20:31 作者:认真委托网 浏览: [手机版]

  尊敬的医院管理部门:

  本人(姓名)_________,***号码_________,特此委托(委托人姓名)_________,***号码_________,代为办理301医院病案复印事宜,承诺遵守以下约定:

301医院病案复印委托书(1)

一、委托事项

  1. 委托人授权代理人前往301医院复印本人的病案料,包括但不限于病历、检报告、化验单、治疗方案等相关医疗文件edT

  2. 委托人同意代理人在复印病案过程中,对病案料进行保密,不得露给任何第三方。

3. 委托人同意代理人按照医院规定的费标准支付病案复印费承担因复印病案所产生的一切费

二、授权范围

  1. 委托人授权代理人代为办理301医院病案复印事宜,包括但不限于前往医院办理相关手、缴纳费、领取复印件等认 真 委 托 网

  2. 委托人授权代理人代为签署一切与病案复印相关的文件、协议,代表委托人行使相关权益。

三、责任与义务

  1. 委托人承诺提供真实、准确的个人信息,如有变更应及时通知代理人。

  2. 代理人应按照委托人的要求办理病案复印事宜,对病案料的保密作负责认.真.委.托.网

  3. 委托人和代理人应共同遵守301医院的相关规定和法律法规,不得反医疗机构的管理规定。

四、费支付

  1. 病案复印费由委托人承担,具体费标准以301医院的规定为准。

  2. 委托人同意代理人在办理病案复印手时,按照医院要求缴纳相应费www.jhjkzb.com

五、其他约定

1. 本委托书自双方签字之日起生效,在办理完病案复印手后终止。

2. 本委托书一式份,委托人和代理人各持一份。

3. 本委托书的任何修改、补充或解释,需经双方协一致,以书面形式作出www.jhjkzb.com

委托人:__________________

代理人:__________________

  日期:____________________

以上是本人真实意愿,经双方确认无误后签字。

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