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看病的授权委托书

来源:www.jhjkzb.com 时间:2024-06-12 05:49:15 作者:认真委托网 浏览: [手机版]

看病的授权委托书(1)

一、委托人信息

  我,(委托人姓名),性别(男/女),出生月日(具体日期),***号码(***号码),住址(详细住址),联系电话(联系电话),特此委托jhjkzb.com

看病的授权委托书(2)

二、被委托人信息

我,(被委托人姓名),性别(男/女),出生月日(具体日期),***号码(***号码),住址(详细住址),联系电话(联系电话),特此接受委托。

三、委托事项

  委托人因身体不适,无法自前往医疗机诊,特此委托被委托人代为办理相关医疗事宜,具体包括但不限于:

  1. 医挂号、预约、等相关续;

  2. 代为接受医生诊断、开具药方、进行治疗等医疗服务;

  3. 代为购买药品、医疗器械等相关用品;

  4. 代为支付医疗用、办理医保报销等财务事宜;

  5. 协助委托人办理医疗保险理赔等相关事宜来源www.jhjkzb.com

四、委托期限

  本授权委托书自签之日起生效,有效期为(具体期限)。如委托期限届满后仍需继续委托,需另行签订授权委托书认真委托网www.jhjkzb.com

五、委托权限

被委托人在办理委托事项时,有权代表委托人与医疗机、药店、保险公司等相关单位进行协商、签相关协议、合同,并进行必要的法律程序。

六、委托**益保护

  1. 被委托人应当遵守医疗机的规定,尊重医生的医疗建议,保护委托人的合法权益;

  2. 被委托人应当妥善保管委托人的个人信息,不得泄露或滥用;

  3. 委托人有权随时撤销本授权委托书,并书面通知被委托人;

  4. 如因被委托人的过失或故意行为导致委托人的益受损,被委托人应承担相应的法律责任认真委托网

七、其他事项

  1. 委托人同意支付因办理委托事项而产生的相关用;

  2. 本授权委托书一式两份,委托人和被委托人各持一份,具有同等效力;

  3. 对于本授权委托书未尽事宜,双方可协商解决。

八、法律适用

  本授权委托书适用中华人民共和国相关法律法规,如发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,提交有管辖权的人民法院解决来源www.jhjkzb.com

九、生效与签

  本授权委托书自双方签之日起生效。委托人确认在签本授权委托书前已经充分了解并认可委托事项的内容,并自愿委托被委托人代为办理相关事宜olU

委托人(签字):_________________ 日期:_____________

  被委托人(签字):_________________ 日期:_____________

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