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病历代理委托书范本

来源:www.jhjkzb.com 时间:2024-05-12 13:54:33 作者:认真委托网 浏览: [手机版]

本文目录一

病历代理委托书范本(1)

尊敬的医生/医疗机构:

  我(委托人姓名),***号码(委托人***号码),住址(委托人住址),特此委托(代理人姓名),***号码(代理人***号码),住址(代理人住址),代为办理我的病历相关事项,具体内容如下:

  1. 收病历:代理人有权代我收并保管我的病历,包括但不限于门诊、住院、手术、检查、化验等相关资料jhjkzb.com

2. 查询病历:代理人有权代我查询我的病历,包括但不限于病历内容、诊断果、医嘱、药物处方等信息。

  3. 复印病历:代理人有权代我复印我的病历,包括但不限于复印件、扫描件等,用于办理相关医疗事务jhjkzb.com

  4. 交病历:代理人有权代我将我的病历交给相关医疗机构、保险公司、社保机构等,用于办理相关医疗事务。

  5. 咨询医生:代理人有权代我与医生进沟通和咨询,包括但不限于电话、件、在线平台等方式认_真_委_托_网

  6. 签署文件:代理人有权代我签署相关医疗文件,包括但不限于病历授权书、医疗协议、手术同意书等。

7. 代理期限:本委托书自签署之日生效,有效期为一,期满后可根需要续签欢迎www.jhjkzb.com

  8. 委托撤销:如我有意撤销委托书,将会书面通知代理人,并在相关医疗机构办理相关手续。

  9. 法律效力:本委托书自双方签署之日生效,具有法律效力认真委托网www.jhjkzb.com

特此委托。

  委托人(签名):____________________

  日期:____________________

病历代理委托书范本(1)

  代理人(签名):____________________

日期:____________________

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