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引产委托书模板

来源:www.jhjkzb.com 时间:2024-05-13 19:42:39 作者:认真委托网 浏览: [手机版]

  尊敬的医生/医疗构:

  本人(或本人代表)特此向贵医院/医疗构提引产委托申请,希望能够得到您的专业帮助和支持原文www.jhjkzb.com。以下是相关信息:

引产委托书模板(1)

1. 委托人信息:

姓名:

  性别:

生日期:

联系电话:

  ***号码:

  家庭住址:

2. 委托理由:

  请简要描述引产的原因,包括身体健康、孕或胎儿状况等相关情况。

3. 医疗构选择:

  请填写希望委托的医疗构名称及地址。

4. 委托期限:

  请填写希望进行引产的日期,如有特殊要求,请注明rUA

5. 委托授权:

  本人(或本人代表)特此授权医生/医疗构进行引产手术,并同意遵守医生/医疗构的相关规定和操作流程。

6. 风险告知:

本人(或本人代表)已经充分了解引产手术可能在的风险和并发症,并愿意相关责任。

7. 保密协议:

  本人(或本人代表)同意医生/医疗构对个人信息和医疗记录进行保密,并不得泄露给第三方欢迎www.jhjkzb.com

8. 委托费用:

  请填写委托费用及支方式。

9. 其他事

  请填写其他需要说明的事

以上是本人(或本人代表)的真实意愿和授权委托,请医生/医疗构予以审批和办理来自www.jhjkzb.com。如有需要,本人(或本人代表)愿意提供进一步的证明材料。

  特此委托!

委托人(或委托人代表)签名:

日期:

  注意事

  1. 请填**实有效的个人信息,以便医生/医疗构联系和核实。

2. 请仔细读并理解委托书内容,确保愿委托,并在签字前咨询医生/医疗构相关事宜原文www.jhjkzb.com

  3. 委托书一式两份,委托人和医生/医疗构各保留一份。

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