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手术委托书模板

来源:www.jhjkzb.com 时间:2024-05-14 14:19:31 作者:认真委托网 浏览: [手机版]

目录一览:

手术委托书模板(1)

尊敬的医生:

我(患者姓名),出生于(出生日期),***号码为(***号码),住址为(住址),特此向您委托并授权您进行下述手术

手术委托书模板(2)

一、手术项目:

  (在此处详细描述手术项目,包括手术名称、手术部位、手术目的等)

二、手术风险与后果:

(在此处详细描述手术可能存在的风险和后果,包括于手术失败、感染、出血、伤害周围组织等)

三、手术授权:

1. 我同意接受上述手术,并授权您及您的医疗团队在必要时进行相关检查、治疗和手术操作认+真+委+托+网

  2. 我同意您在手术过程中根据实际情况进行必要的医疗决,包括于延长手术时间、更换手术方式等。

  3. 我同意您在手术过程中使用必要的**药物和其他药物,以确保手术的顺利进行。

  4. 我同意您在手术过程中可能需要进行的血液输血或其他治疗措施sJI

四、手术费用:

  1. 我同意支付与手术相关的医疗费用,包括于手术费、**费、药物费、床位费等。

  2. 我同意按照医院的规定进行费用算,并提供相关的医疗保险信息。

五、手术后的处置:

  1. 我同意您在手术后根据需要进行相关的康复、护理和治疗认 真 委 托 网

  2. 我同意您在手术后进行必要的随访和复查,并按照您的建议进行相应的康复训练和生活调整。

六、法律责任:

1. 我理解手术过程中可能存在的风险和后果,并意承担此产生的一切法律责任。

2. 我同意遵守医院的规章制度和医疗团队的管理要求,配合您的工作并遵守医嘱来源www.jhjkzb.com

七、委托人签字:

(在此处请患者本人签字并注明日期)

八、法定代理人签字:

  (如患者为未成年人或无行为能力人,请法定代理人签字并注明关系)

九、见证人签字:

  (请在此处请一名见证人签字并注明日期)

十、重要提示:

  在签署本委托书之前,请您仔细读并理解上述内容。如有任何疑问,您可以向医生进行咨。您的签字将代表您充分了解手术的风险和后果,并自接受手术及其相关处理认 真 委 托 网

特此委托。

  患者姓名:____________________

***号码:__________________

  住址:_______________________

  联系电话:____________________

法定代理人姓名(如适用):_________

  关系:_______________________

  ***号码:__________________

  见证人姓名:____________________

***号码:__________________

  联系电话:____________________

日期:_______________________

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